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一种疾病

从发现,到了解,可医治

需求多长时刻?

这一答案是两百多年

作为一种常见的颅内良性肿瘤,听神经瘤的切除,现在在神经外科医师的眼里,现已算不得一件难事。但在外科还处于混沌启蒙的年代里,先贤们凭仗自己敏锐的双眼,镇定的判别和灵活的双手,用绵长的韶光,才揭开坚固颅骨下的层层疑团。

/ 初识庐山真面目 /

1777年,荷兰解剖学家Eduard Sandifort正在对一位生前患有耳聋的死者进行尸检,当他翻开硬脑膜后,发现在右侧的听觉神经上,粘连了一个紧密的实性肿块,这是有明晰前史记载的榜首例听神经瘤事例。

但那个年代,医师对大脑知道还一知半解,即便发现这一肿瘤的存在,搞清楚它和临床症状之间的联络却并不简单。

直到半个多世纪后,英国医师Charles Bell 才榜初次体系性地描绘了一例听神经瘤患者的症状:单侧耳聋、面部麻痹、头痛及晕厥,并尸检中证明晰小脑幕下这一肿块的存在。可是其时,Bell爵士并没有描绘肿块与颅神经的联络。

5年后,法国病理学家、解剖学家 Jean Cruveihier才初次把听力下降与桥小脑角肿瘤联络在一起,并制作了榜首本桥小脑角肿瘤图谱。

而真实具有里程碑含义的是,德国生理学家,闻名的「细胞学说」提出者之一——Theodore Schwann确认了听神经瘤真实的来历。

所谓的听神经瘤(Acoustic Neurinoma)来历于第八对脑神经——前庭耳蜗神经(俗称听神经)的上支——前庭神经的神经鞘膜

为了留念Schwann的巨大奉献,人们以他的姓名来命名神经纤维外的鞘膜细胞及此来历的肿瘤。

因而,听神经瘤愈加精确的姓名应该叫作——前庭神经施旺细胞瘤(Vestibular Schwannoma)。

19世纪后半叶,跟着肿瘤安排学和病理学的前进,使得患者的临床症状与尸检时取得的实践发现愈加牢固地相关。

一起,Babinski和Jackson等大师们的临床调查,让大脑功用解剖学,特别是在小脑区域得到了展开,临床医师可以依据患者的症状进行更精确地定位。手术医治的时刻点现已到来。

/ 血腥三角的暗影/

完全切除是听神经瘤最好的治好办法,但手术却困难重重。

近代神经外科诞生于19世纪末的英国,但手术器械缺少,手术经验不足,术前术后处理不紧密,术后严峻脑水肿及颅内感染等,都是摆在眼前的现实问题。

美国医师Charles McBurney(阑尾炎的麦氏点就是以他的姓名命名)在1891年最早测验对听神经瘤进行切除的时分,为患者开颅运用的东西是榔头和凿子

当翻开枕下骨板后,他发现小脑肿胀很明显,以至于有必要切除剩余的脑安排,而肿瘤并没有被切除,患者在12天后逝世。

榜首例真实成功的切除是1895年,爱丁堡的Annadale为一名怀孕的女人成功进行了手术。

他从单侧枕下切开颅骨,用手指剥离的办法剜除了肿瘤,在桥小脑角处用纱布填塞止血。该患者术后顺畅出院,并于数月后出产。

跟着首例手术的成功,许多医师别离进行了手术。

但在这种凿子开颅、手指剜除、填塞止血的粗糙办法下,其他患者就不如那位孕妈妈相同好运了。

在这些医师报导的63例手术中,逝世率高达78%,大多数患者留有重度的残疾。

因而,桥小脑角区被闻名的神经外科大师Harvey Cushing命名为血腥三角(Bloody Angle)。

但即便如此,关于那些肿瘤长得太大压榨到关键部位,即将逝世的患者,手术却是仅有能抢救他们的办法。

/ 神经外科的起步/

进入20世纪,听神经瘤手术逝世率大幅度下降,也正是由Cushing开端。

Harvey Cushing是一位出色的神经外科手术技能革新家,比较于直接剜除,他创始性地提出了囊内切除,防止对肿瘤的牵拉,使手术逝世率下降到20%,这一办法至今沿袭,但他以为全切除肿瘤是根本不或许的。

「Cushing提出了神经外科手术操作准则:有必要办法细腻,止血完全,要尽力维护脑安排等,迄今仍为神经外科界所遵从,他还创造晰一系列手术用具,首要提出了术毕要缝合硬膜与帽状腱膜,然后减少了创伤的感染和渗漏等奉献」

而Cushing的学生Walter Dandy则愈加「急进」,他以为在囊内充沛减压基础上,详尽地去剥离肿瘤的包膜,而肿瘤是可以全切的。

「Dandy和Cushing均被以为是神经外科的开山鼻祖之一,Dandy在1918年创造晰心室造影术,并在1年后创造晰脑血管造影术,还进行了颅内的榜初次修剪动脉瘤,标志着脑血管神经外科的诞生等」

事实证明,这确实可以——Dandy在1917年陈述了1例初次全切的听神经瘤。

但也就在同一年,Cushing宣布了他的系列文章,建议对肿瘤进行部分去除,并表达了对安全完全清除肿瘤的可行性的严峻置疑。

据称,Dandy在没有首要咨询Cushing的情况下陈述肿瘤全切,严峻损害了师徒之间的联络。

Dandy使手术逝世率降到10%,但技能前进今后,Cushing 的逝世率降到4%以下。Cushing以为,是因为Dandy固执全切肿瘤,才导致患者的逝世率比自己高。但实践上,Cushing的许多患者后来仍死于肿瘤复发。

或许理念抵触加上性情差异,这对师徒在长达50年的生计中一向与联络紧张,从未进行过技能合作,在神经外科史上留下了永久惋惜的一页!

在这一时期,确诊办法的更新和术中技能的前进,对神经外科发生巨大影响,如高频电刀招引设备的创造,有用操控了术中出血,并坚持手术区域明晰。

/ 迈入显微年代 /

一向到20世纪60年代,枕下入路(Suboccipital Approach)是听神经瘤手术的仅有进路,但手术的逝世率一直大于10%,并且患者有很大或许留下耳聋、面瘫等后遗症。

枕下入路

但也不是没有过其他测验,单侧枕下手术相关的高逝世率唆使医师去寻觅其他更好的途径。

在1904年,Panse描绘了从走失进入(Translabyrinthine Approach)的办法。

走失入路

但由于走失入路会不可防止地损坏中耳结构,导致听力损失、脑脊液漏等一系列并发症,这种办法从未得到广泛应用,Cushing也在 1917 指出走失办法有严峻的缺陷,建议不该将此视为首选医治办法。

而一位耳科医师改变了这一切。

1961年,William House榜初次把手术显微镜应用于听神经瘤手术,成为了一个划年代的打破,从此神经外科迈入显微年代!

手术显微镜协助医师明晰区域分神经和血管等细小结构,促进更完全的肿瘤切除和面神经及内耳结构的维护。

在显微镜的协助下,House引进了中颅窝入路(Middle Fossa Approach)并完善了曾被人扔掉的走失入路。

中颅窝入路

在今日,关于延伸进入桥小脑角不超越5mm的小肿瘤,中颅窝入路是首选,在这种情况下,听力坚持是抱负的。

新的确诊技能的展开标志着听神经瘤的医治进入现代。

计算机断层扫描,特别是磁共振成像的引进,完全改变了桥小脑角肿瘤的检测,让患者可以取得精确的前期确诊,并供给关于肿瘤确实切方位和巨细的详细信息,进一步将术中逝世率下降至0.8%至5%。

一代神经外科大师Majid Samii,也是国际上展开听神经瘤手术最多(没有之一)的医师,更是将这一手术做到了极致:逝世率降到1%以下,肿瘤全切率95%,五年复发率只要4%,面神经的保存在90%以上,也有听力的保存。

/ 国内听神经瘤外科展开简史 /

曾经,国内可以展开神经外科手术的区域不多,首要会集在北京和上海。

1950年,同济医院从上海迁往武汉今后,听神经瘤的诊治就成为武汉同济医院的传统优势项目。其神经外科创始人——蒋先惠教授在60年代,就开端从事听神经瘤的显微手术医治。

他报导的10余例听神经瘤手术,手术逝世率约40%,面神经的保存到达56%,代表了其时国内的先进水平。

李龄教授也是国内听神经瘤的大师,他首要在国内提出「蛛网膜平面内肿瘤显微切除」的理念,使得手术逝世率降到1%以下,面神经的保存率到达90%,与国际水平同步。

他作品的《听神经瘤》,也是我国榜首部听神经瘤专著。

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今日,面神经和听神经保存是每个听神经瘤患者所希望的手术成果,尽管不能确保,但在神经外科医师的巧手中,已变得近乎触手可及。

问候一切在黑私自披荆斩棘,不断创新的医师们

下集预告

舒凯:《听神经瘤有用显微手术战略》

参阅来历:

1.History of acoustic neurinoma surgery. Machinis TG, Fountas KN, Dimopoulos V, Robinson JS. Neurosurg Focus. 2005 Apr 15;18(4):e9. Review.

2.血腥三角:听神经瘤手术史. http://www.sohu.com/a/48092415_228902. 2015

3.国际神经外科展开简史. http://www.med66.com/html/ziliao/07/97/b15974e83b24e8c06f6fa77f97430d89.htm.

4.部分内容引自维基百科

修改 | 书怡

视频 | 沐石文明 郑欢

终审 | 郭颖

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